Réservez votre départ :
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Le
Pense-Bête 2005 |
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| ASSOCIATION SPORTIVE ÉTOILE GUYNEMER | ||||||
| Siège Social : Rue Guynemer, BP 55 | ||||||
| 78283 Guyancourt | Date inscription: | |||||
| C.C.P: 894-08-N PARIS | ||||||
| Fiche Adhérent | N° Adhérent | |||||
| Section sportive | >>> | Année | ||||
| Nom (de l'adhérent) | ||||||
| Prénom | ||||||
| Date de naissance | ||||||
| Adresse | ||||||
| N° | ||||||
| Rue | ||||||
| Ville | ||||||
| N° département | ||||||
| Tél Travail | ||||||
| Tél Personnel | ||||||
| Situation de l'adhérent | cocher | |||||
| Salarié TCO | ||||||
| Conjoint, Concubin |  |
Nom du salarié TCO | ||||
| Enfant à charge | N° Badge | |||||
| Retraité | ||||||
| Autre (préciser à quel titre) | ||||||
| N° Police assurance (responsabilité civile pour cette activité) | ||||||
| Divers | ||||||
| Fédération et Club d'affiliation | ||||||
| N° Licence | ||||||
| Signature de l'adhérent | ||||||